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世界的なエイズ治療運動がスタート
抗レトロウィルス薬による治療が急速に拡大


マイケル・フレッシュマン

2003年、記者がジョハネスバーク近くの低所得者層のスラム街で7歳のボンガニに会ったとき、この子は間違いなく死にかけていた。ボンガニは学校に行けないほど弱っていたし、発育不良で、下痢に苦しんでいた。この少年が、なくなった彼の両親と同じように、エイズを引き起こすヒト免疫不全ウィルス(HIV)に感染していることに疑問の余地はなかったし、その年にエイズでなくなった37万人の南アフリカの人たちに加わって、両親の眠る隣にまもなく埋葬されるであろうことも、同じように確実なことに思われた。

しかし、BBCのジャーナリスト、マーティン・プラウト氏が翌年その町で出会ったのは、教科書に覆いかぶさるようにして、元気に笑っているボンガニだった。プラウト氏は昨年12月こう書いている。「変化は、驚くべきものだった。」

変化、つまりボンガニやアフリカで増加の一途をたどるHIV/AIDS感染者にもたらされた生と死の違いは、ウィルスを攻撃する抗レトロウィルス(ARV)薬へのアクセスが可能になったことよってもたらされ、エイズによる死を劇的に減少させたのである。長年にわたって、アフリカで、値段の高いこれらの薬を使用できる人の数は、本当にわずかであった。国連エイズ合同計画(UNAIDS)は、2002年にアフリカで、これらの薬を緊急に必要とした人の数は400万人に上ったが、実際に薬を手に入れることができたのはたったの5万人だったと推計している。しかし、エイズ治療をとりまく政治と経済の状況は、治療へのアクセスを求める声と特許薬と同様の有効成分を持つジェネリック薬との価格競争を受けて、ついに動き出したのである。

2003年12月、世界保健機関(WHO)は、2005年末までに、いわゆる"3 X 5"キャンペーンと呼ばれる、途上国に住む300万人のHIV/AIDS感染者を対象にARV治療を行うという前例のない計画を発表した。2ヵ月後、アメリカは、大統領エイズ救済緊急計画(PEPFAR)と名づけた自らの野心的なプログラムを開始した。これは5年間で150億ドルを投入して、アフリカの12カ国を含む世界15カ国で200万人にARV治療を行い、2008年までに700万人への新規感染を防止するというものである。

「無責任」な目標がいま視野に

これまでの結果はなかなかのものである。2005年1月、アメリカ政府、UNAIDS, 世界エイズ・結核・マラリア対策基金のそれぞれの代表の参加を受け、WHOは途上国でARV治療を受けている人たちの数は、2004年中に75%増加して、70万人を超え、この数値には、サハラ以南アフリカ諸国に住む推定32万5千人が含まれると発表した。公衆保健の専門家は、この急激な増加は、WHOを「無責任」とそしり、3 X 5誓約を非現実的と決め付けていた人たちが間違っていたことを証明するものだと語っている。

さらに、この結果は、多国籍機関と二国間機関の資金や治療プログラムを一緒くたにしても、それを調整することは不可能だし、最も被害の大きい国々のただでさえ、いっぱいいっぱいの保健体制に更なる負担を強いることになるだけだとした予測を覆したように思われる。世界中でARV治療を必要とする人たちのうちの40%超の人たちが、南ア、ナイジェリアそしてインドに住んでいるとされ、専門家は、これら3カ国にプログラムを集中させることで、短期間で治療へのアクセスを大きく改善することができるとしている。

1月26日、ダボスの世界経済フォーラムの記者会見の場で、WHO総裁のLee Jong-wook博士は、これまでの成果の多くが途上国自身の努力の賜物として、次のように述べた。「私たちは、治療が可能だということ、そして最も困難な状況であっても治療を拡大していくことができるということを証明してみせた各国に敬意を表します。」「エイズ治療へのアクセスは、困難な状況下で働いている医師、看護師、ヘルス・ワーカーそしてHIV/AIDSとともの生きる人々(PLWHA)の献身的な働きのおかげで、日々拡大しており、すべての人に治療をという私たちの夢が現実のものになろうとしています。」彼は、現在のペースで進めば、3 X 5の目標を達成することが可能であると断言した。

しかし、今年末に300万人という数字を達成するためにはさらに推定で20億ドルが必要とされており、そのため、この楽観的な見込みを修正する必要が出てくるだろう。この数字は、UNAIDSが途上国でHIV/AIDSプログラムを全面的に実施するために必要としている60億ドルの一部である。多くの国々で、訓練された医療従事者や施設の深刻な不足そして、薬価や特許をめぐる論争によって、プログラムの達成が阻まれている。「これらやそのほかの事柄が緊急に解決されなければ、途上国に住むPLWHAの多くは、この救命治療を受けることができないか、長期間にわたる治療中に命を落とすことになるだろう」NGO国境なき医師団(MSF)はこのように警告している。

MSFや他のアドボカシーグループは、ARV治療を受けている70万人は、途上国で治療を必要としている600万人のたった12%に過ぎないと指摘している。日々8千人がこの病気で命を落とし、昨年一年間だけで500万人が新たに感染しているという事実に、MSFは言う。「状況は厳しい。WHOや他の機関は警告を発するべきなのだ。」

大いなる決意

薬のビンが半分空と見るか、それとも半分は満ちていると見るかはともかく、抗エイズ薬の供給がアフリカで増加していることは非常に良いニュースである。現在、アフリカで、この救命薬の処方を受けている人たちはそれを必要としている人たちの8%にとどまっていて、処方を受けている人たちは、この病気の最終ステージにいる人に限られてはいるが、アフリカ大陸全体の平均値に注目していると、いくつかの国々で起こっている注目すべき前進を見落とすことになる。

ボツワナは、世界で二番目にHIV感染率が高い国だが、この国では現在、ARV治療が必要な人たちの半分に薬が届いていると推定されている。このことは、2002年に政府が公共の保健システムを通じて無料で薬を提供するという先駆的な決定を行ったためである。

ウガンダのエイズ予防キャンペーンはすでに効果的なプログラムのモデルとして考えられているが、この国では、ARV治療を必要としている11万4千人のうち40%の人に薬が提供されている。WHOの報告によれば、カメルーンでは、強い政治的なリーダーシップ、資金援助の増加と薬価の急激な下落とが相まって、1万2千人に対して治療が開始されている。カメルーン政府関係者によれば、この数は2005年末までに3倍になるとのことである。

WHOが2004年12月に出した3 X 5キャンペーン報告書によれば、大陸全体で700ヶ所を超えるサイトでARV薬が提供されている。さらに、報告書は、アフリカでARV治療を受けている患者は、他の途上国の患者と比較しても、同様かあるいはそれ以上に厳格な日々の治療スケジュールを守っているとしている。このことは、スケジュールを守らないと耐性ウィルスの出現を加速するとした批判に反論するものとなっている。

WHO、さらに新治療プログラムにおいて、アフリカで治療を受けている男女の数はほぼ同数であるとしている。このことは、アフリカ全体でPLWHAの57%を女性が占めていることを考えれば、いくつかの国々で女性の患者数が少ないといえるが、この数字は女性が国家治療戦略から除外されるのではないかという懸念を少なくとも現時点では払拭するものである。

スティーブン・ルイス国連事務総長アフリカ・エイズ特使は、治療プログラムのこれまでの成功は、世界基金とアメリカ政府からの新たな資金の流入、WHOの3 X 5キャンペーンの技術支援とそれがもたらした勢い、アフリカ諸国政府と市民社会の間の緊急性への認識を反映したものであると語っている。ドナー各国とアフリカ政府両方に対して、この病気への対応を批判してきたことで知られるカナダの元外交官であるルイス氏は、アフリカ・リニューアルにたいして、最近アフリカの政治リーダーと保健関係者が、「良い方向に大きく変化してきている」と述べている。「昼と夜の違いのようだ。3 X 5の目標を達成するための断固たる決意がある。」

この突然の変化の理由は、彼によれば、最も打撃を受けている国にとって、HIV/AIDSを無視していることはもはや不可能なためである。何人かの指導者にとって、「それは、国がばらばらになっていくという感覚、あらゆる指標、平均寿命から貧困レベル、そして乳児や妊産婦死亡率にいたるまで、悪化していくことへの恐怖だった。」この恐怖が、最も影響を受けている地域の政治指導者にこう言わせたのだ。「神様、この流れを変えなくては。信じられないほどの勢いで死が襲ってくる。生と死の戦い。いまや、誰もがそういった視点でこの戦いを見ているのだ」

キャパシティ構築

このような前進にもかかわらず、治療へのアクセスを阻む壁は頑固に立ちはだかっている。その中でも問題なのが、何百万人という人たちに強力なARV薬による治療を提供するために必要な、病院、クリニック、診断施設や実験施設、訓練された医療従事者といった公共保健のキャパシティがないことである。ルイス氏は、現在治療を受けている人たちの2倍の患者を受け入れるだけのキャパシティがアフリカにはあると推測しているが、「キャパシティ構築への必要性は巨大だ。その構築には、歯を食いしばるような決意が必要だ。」

WHOや他の保健団体の最近の調査によれば、問題の一部は、絶望的ともいえる数のアフリカ人医療従事者が、より良い収入を求めて海外へと流出していることである。調査によれば、イギリスのマンチェスターで働いているマラウイ人医師はマラウイ全体で働く医師の数よりも多くなっている。一方、世界で最も高いHIV感染率を抱える国のひとつであるザンビアでは、その独立以来、養成してきた600人の医師のうちの550人が外国人の下で働いているという。

マラウイとその開発パートナーは、絶望的とも言える医療従事者の不足に対処するため、給与の引き上げや勤務条件の改善を行うと共に、ARV薬を処方したり、基礎的な医療サービスの提供したりできるヘルス・ワーカーの訓練を行っている。

ぼろぼろの状態のアフリカの公共保健システムの再構築には時間がかかる。しかし、エイズの最終ステージにいる何百万人もの患者に残されている時間はわずかである。「最大の挑戦がキャパシティに関することであることに異を唱える人はまずいないだろう。」アメリカのグローバル・エイズ・コーディネータ補佐官のマーク・ダイブル博士は語る。それゆえ、アメリカ、世界基金、そしてWHOのプログラムは、「治療を受ける人の数を増やすだけではなく、新たなキャパシティ構築も同時に行っている。これまでの増加が、既存のキャパシティの活用だけでもたらされたと考えるべきではない。」

彼によれば、PEPFARが支援しているナミビアの小さなクリニックで、治療を受けていた患者の数はかつて数百人程度だった。「現在では、数千人の患者を治療できるようになっている。治療開始と同時に、キャパシティ構築にも取り組んだため、このクリニックでは、予約待ちの患者をなくし、彼らの治療を始めることができるようになったのである。」

資金援助、技術協力及び薬品と機材は外部から導入することができる。ダイブル博士はアフリカ・リニューアルに語った。しかし、プログラムを拡大していくためには、国内のキャパシティを構築していくことが必要なのだ。そのために、影響を受けている国々の政府や市民社会が「国をあげてコミットメントをすることが必要だ。私たちがしていることは彼らへの支援だ。私たち(全員)はもっともっと努力する必要があるし、まだ十分ではない。しかし、キャパシティの構築に関して、ここ1年間で大きな前進を見ている。」

アメリカのプログラムのみで、ボツアナ、コートジボアール、エチオピア、ケニア、モザンビーク、ナミビア、ナイジェリア、ルワンダ、タンザニア、ウガンダ、ザンビア、ハイチ、グヤナ及びベトナムの15対象国において、たった8ヶ月で、新たに15万5千人に治療が始められた。ダイブル博士は、2006年6月までにこの数字を50万人にまで拡大することができるであろうと語った。

「私が思うに、(ARV)薬について、間違った思い込みをしている人が多い。」ダイブル博士は続ける。「ARV治療では、薬そのものが高価なわけではない。主たる費用は、医療従事者や実験室のキャパシティを構築、支援することなのだ。」

ダイブル博士は、アフリカでARV治療を実施した場合の一人当たりの費用は年間1500から2500ドルと見積もっており、そのうち薬にかかる費用は、300から600ドルに過ぎない。「私たちにとって、薬の費用に関する論争は、みんなの注意を肝心なところからそらすようなもので、このことは現在の問題ではない。」彼はそう説明する。

特許と価格設定の論争

しかし、抗エイズ薬の安全性、供給及び費用についての論争は続いている。ダイブル博士の言葉とは裏腹に、WHOの昨年12月の報告によれば、「ARV薬の値段が、HIV治療とケアを拡大するための障壁となっている」。ウィルスが、現在服用されている薬への耐性力をつけたときに必要とされる次世代の抗エイズ薬の値段は、「世界のほとんどの場所で、法外な値段にとどまっている」。WHOは、将来の薬価を管理するための行動が今必要とされていると警告する。

1980年後半に第一世代のARV薬の開発がなされてから10年以上にもわたって、その値段と服用の面倒さで、貧困国では、非常に豊かであるか、あるいはとても恵まれている一部の人たちだけがこの薬の恩恵にあずかってきた。年間1万から1万5千ドルかかるARV治療は、ただ単に手が出ないものであった。UNAIDSは途上国向けに廉価で薬を手に入れようとしたが、その試みが成功したとは言いがたい。主だった北側の製薬会社は、自分たちの特許製品の廉価なジェネリック薬を認めようとはしなかった。

しかし、2001年、インドの製薬会社、シプラ、が最も効果的な3種のARVを混合した3種混合剤(FDC)として知られる画期的なジェネリック薬を市場に導入したのである。特許登録された方法で製造された6種類かそれ以上の薬を服用するのに比べて、この薬は一日に2錠服用するだけですむし、その上、1年間350ドルというそれまで聞いたことのないほどの廉価で当初販売された。WHOの2年間にわたる薬品審査の結果、FDCは安全性や効能共に特許薬と遜色がないことが確認され、広範囲に流通されることになった。費用も現在では年間140ドルまでさがり、FDCは、3 X5キャンペーン推進の原動力として、ARV治療拡大を可能にした立役者として評価されている。

しかし、PEPFARでは、受益者にアメリカの連邦食品医薬品局(FDA)によって認可された薬品のみを使用するよう課しており、これによって、実質的に、プログラムで購入できるのは、主としてアメリカの業者が販売する特許薬品のみとなっている。PEPFARの担当者は、この政策が、医薬品の安全性と質を確保するために必要な措置であるとし、認可書類に問題が確認されたために、多くのジェネリック薬がWHOの事前認可リストから除外されていると指摘している。また、ジェネリック薬の認可プロセスを早める措置がとられており、国外のジェネリック製造業者がFDAに承認申請を提出することを歓迎すると述べている。

しかし、今日に至るまで、国際治療プログラムで率先して採用されているFDCの中で、FDAの認可を得たものはない。その結果、米国連邦会計監査院は、PEPFARが、ジェネリック薬を使用した場合と比べ、ARV薬の購入に2倍の費用をかけていると指摘している。5年間のPEPFARの期間、そのための費用は何百万ドルにも上ると見込まれ、監査院は、この結果、治療対象者の数が少なくなると見込んでいる。

FDAは、1月末一日二回2錠のパッケージを服用するジェネリック薬をはじめて認可し、現在FDCを含む他のジェネリック薬の検討も行われている。治療推進者は今回の動きを歓迎しているが、アメリカがFDCを認可していないために、受益国は異なる供給ルートや治療方法を管理しなければならず、治療拡大の足かせになっていると非難している。

貿易ルールが許容性を脅かす

2005年1月1日、WTOのTRIPS協定のもと、後発途上国を除くすべての国を対象に特許期間を20年に延長する措置が始まり、このことはプログラムの擁護者や医療従事者の間に警鐘を鳴らしている。これによって、インドや他のジェネリック薬輸出国が廉価のARV薬や他の必須医薬品を他の途上国へ輸出することがより難しくなったのである。

現在、頒布されている抗エイズ薬は、この新しい特許ルールから除かれる。とアメリカ、ノースイースタン大学ブルック・ベーカー教授やHealth GAPの治療アドボカシーグループのメンバーは語っている。「問題は、今後市場に出てくる次世代のARV薬である。TRIPSは過去にジェネリック薬が医薬品の価格を引き下げたような事態が再度起こらないようにするだろう。」

2003年8月、WTOのTRIPS委員会は、新規ルールに公共保健に関しての例外を設けるべきとするとりわけアフリカ諸国からの圧力を受け、緊急措置としてジェネリック薬の輸出を許可する合意に達した。しかし、例外対象は狭く、手続きも複雑である。今日までに、この例外措置を採用した国はない。

ベーカー氏は、アメリカは地域や二国間の貿易協議で、WTOの規定を超える特許保護を持ち出している、と述べている。これらは「TRIPSプラス」合意と呼ばれ、その結果、「医薬品の価格は引き上げられるか、あるいは据え置かれ」廉価な医薬品の入手を妨げていると世界基金代表のリチャード・フィーチャム氏は語っている。

カナダは、最近、自らの特許法を改定して、薬品会社がWTOの例外措置を採用できるようにした。しかし、カナダHIV/AIDS法律ネットワークの法律研究と政策局長及び政府のエイズ閣僚級会議のメンバーであるリチャード・エリオット氏によれば、その項目は非常に複雑で、制約の多いものである。彼が、アフリカ・リニューアルに語ったところによれば、この新法のもと、輸出ライセンスを取得しようとしているカナダ企業はこれまでにない。

少ない資力、多大なニーズ

エイズ治療プログラムの急速な拡大は、同時に新たな資金に対する要求を引き起こしている。3 x 5キャンペーンやアメリカのプログラムが短期的な目標の達成に主眼を置いている一方で、ARV治療は生涯続けられる必要があるため、治療を開始する何百万という人たちに対して長期的な義務が派生してくるからである。UNAIDSが1996年に設立されたとき、低、中所得国で全面的なHIV/AIDSプログラムに拠出されている資金は3億ドルであったが、ワシントンに本拠地を置くカイザー家族財団によれば、昨年、この数値は60億ドルを超えた。

しかし、この驚くべき数字でさえ、国連のルイス氏によれば、UNAIDSが治療プログラムを引き続き拡大し、必要とされる啓蒙、予防、カウンセリング及び研究プログラムを実施するのに必要とする120億ドルのたった半分に過ぎない。世界基金は今年、そのコミットメントを実行するために10億ドルを必要としている。ルイス氏は、「WHOは3x5キャンペーンでの最後のもう一押しのためにさらに6000万ドルが必要だが、その確保の目処はたっていない。西側先進国がなぜこうも出し渋るのか理解できない。毎日、信じられない数の命が奪われているというのに」

UNAIDSは2007年までに200億ドルがエイズとの闘いで必要となると見積もっている。ルイス氏は、来るG8サミットで、豊かな国々の政府が、新たなコミットメントを表明するよう求めている。「前よりも資金はあります。でも、2、3年のうちに、また資金集めに奔走しなければならなくなるでしょう。次世代薬の価格は非常に高額です。価格引下げの協議と共に、ジェネリック薬を製造するための方策を見つけなければなりません」

「いたるところ、障壁ばかりです」かれはそう認める。「しかし、それと共に、とどまることのない弾みがあることも事実です。アフリカ中でHIV/AIDSに焦点が当たっています。コミットメントは巨大です。」

以上

【付記】

国連の季刊誌「Africa Renewal」最新号掲載の記事を、翻訳していただきました。Africa Renewal は以下のページで全文を読むことができます。
http://www.africarecovery.org/

2000年以降の急激な変化をもたらしたHIV陽性者自身の闘いを紹介し、自らがどのように関わってきたのかを、AJF代表理事の林達雄が記した岩波ブックレット『エイズとの闘い 世界を変えた人々の声』(A5版、504円)が出版されました。お近くの書店で購入して下さい。AJF事務局でも取り扱います。

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